Inschrijven

Nieuwe patiënten

Onze praktijk staat open voor inschrijvingen van nieuwe patiënten indien sprake is van:

Ga naar inschrijfformulier
  • 1

    Verhuizing

    U bent verhuisd naar Liempde of Gemonde.

  • 2

    Andere huisarts

    U woont al in Liempde of Gemonde en wilt een andere huisarts.

  • 3

    Gezinsuitbreiding & -hereniging

    Er sprake is van gezinsuitbreiding of gezinshereniging. (er is al een gezinslid ingeschreven bij de praktijk)

Uitleg bij inschrijfformulier

Door het inschrijfformulier in te vullen kunt u zich aanmelden bij onze praktijk.

Wilt u alleen een adreswijziging doorgeven dan kan dat ook hier. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen.

Wij verzoeken u met het ingevulde formulier, uw verzekeringspolis en paspoort of identiteitskaart naar onze praktijk te komen, graag na 14.00 uur ’s middags i.v.m. drukte in de ochtend. Zodra u bent ingeschreven, kunt u bij uw oude huisarts uw medische gegevens opvragen.

Bij vragen kunt u contact op nemen met de assistente. Zij informeert u over de gang van zaken.

Inschrijfformulier

Na het invullen van dit online formulier kan de inschrijving pas worden verwerkt als u een kopie van uw identiteitsbewijs en zorgpolis bij ons afgeeft

Persoonsgegevens

Adresgegevens

Verzekeringsgegevens

(Zie uitleg www.vzvz.nl) *

Vorige huisarts

Bijvoorbeeld medicatie.
Scroll naar top